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Cuenta Bancaria - Banco Unión "10000041958478 - Policía Boliviana Bomberos"

Formulario Único de Declaración Jurada - FORM-DNB-06

CODIGO DE SISTEMA: DECLA-JUR- 4347
1. Datos Generales

Nombre o Razón Social Fecha de Solicitud

NIT Ciudad

Dirección de la Oficina Nombre del Responsable Legal

Número de C.I. Departamento

Provincia Municipio

Teléfono Oficina/Celular Correo Electrónico

Nombre del Personal que elaboro el Plan de Emergencia

2. Contenido del Plan de Emergencia

Nivel de Riesgo Tipo de Infraestructura de acuerdo al titulo 4to. SIPPCI

El plan de emergencia a la presente declaración jurada cuenta con los seguientes puntos, mismos que actualmente están implementados en la empresa

Contenido Técnico
1. Plano de diseño de sistemas de prevención y protección contra incendios - SIPPCI
2. Plan de Emergencia
    a) Plan de Evacuación
    b) Brigadas de emergencia
    c) Clasificación de tipo de instalaciones
    d) Salídas de emergencia
    e) Escaleras o gradas de emergencias
    f) Pasillos de emergencia
    g) Señalización
    h) Puntos de encuentro
    i) Botones de Pánico

3. Datos de la Boleta de Deposito Bancario

Número de Operación Fecha de Deposito

Monto del Deposito Adjuntar Comprobante (Fotografia)

DECLARACIÓN JURADA: En mi condición de empleador y/o representante legal de la empresa, institución, pública o privada antes señalada, de acuerdo a los previsto
en el articulo 1322 del Código Civil, declaro que los contenidos técnicos implementados y detallados en la presente declaración, son verídicos y fidedignos; en caso de
evidenciarse actos de modificación, alteración, falsificación entre otros en la presente Declaración Jurada y de producirse algún tipo de incendio debido a la falta o inadecuada implementación de las medidas de prevención proteccón contra incendios y seguridad humana, procedera a imponer las sanciones que correspondan conforme a normativa vigente.

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ENTREGAR EL PRESENTE FORMULARIO DEBIDAMENTE LLENADO Y FIRMADO A LA DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE SU JURISDICCIÓN

Nombre o Razón Social		Fecha de Solicitud
NIT		Ciudad
Dirección de la Oficina		Nombre del Responsable Legal
Número de C.I.		Departamento
Provincia		Municipio
Teléfono Oficina/Celular		Correo Electrónico
Nombre del Personal que elaboro el Plan de Emergencia
2. Contenido del Plan de Emergencia
Nivel de Riesgo		Tipo de Infraestructura de acuerdo al titulo 4to. SIPPCI
El plan de emergencia a la presente declaración jurada cuenta con los seguientes puntos, mismos que actualmente están implementados en la empresa
Contenido Técnico 1. Plano de diseño de sistemas de prevención y protección contra incendios - SIPPCI 2. Plan de Emergencia a) Plan de Evacuación b) Brigadas de emergencia c) Clasificación de tipo de instalaciones d) Salídas de emergencia e) Escaleras o gradas de emergencias f) Pasillos de emergencia g) Señalización h) Puntos de encuentro i) Botones de Pánico
3. Datos de la Boleta de Deposito Bancario
Número de Operación		Fecha de Deposito
Monto del Deposito		Adjuntar Comprobante (Fotografia)
DECLARACIÓN JURADA: En mi condición de empleador y/o representante legal de la empresa, institución, pública o privada antes señalada, de acuerdo a los previsto en el articulo 1322 del Código Civil, declaro que los contenidos técnicos implementados y detallados en la presente declaración, son verídicos y fidedignos; en caso de evidenciarse actos de modificación, alteración, falsificación entre otros en la presente Declaración Jurada y de producirse algún tipo de incendio debido a la falta o inadecuada implementación de las medidas de prevención proteccón contra incendios y seguridad humana, procedera a imponer las sanciones que correspondan conforme a normativa vigente.
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