Formulario Único de Declaración Jurada - FORM-DNB-06
CODIGO DE SISTEMA: DECLA-JUR- 912652
1. Datos Generales

Nombre o Razón Social Fecha de Solicitud
NIT Ciudad
Dirección de la Oficina Nombre del Responsable Legal
Número de C.I. Departamento
Provincia Municipio
Teléfono Oficina/Celular Correo Electrónico
Nombre del Personal que elaboro el Plan de Emergencia
2. Contenido del Plan de Emergencia
Nivel de Riesgo Tipo de Infraestructura de acuerdo al titulo 4to. SIPPCI
El plan de emergencia a la presente declaración jurada cuenta con los seguientes puntos, mismos que actualmente están implementados en la empresa
Contenido Técnico
1. Plano de diseño de sistemas de prevención y protección contra incendios - SIPPCI
2. Plan de Emergencia
    a) Plan de Evacuación
    b) Brigadas de emergencia
    c) Clasificación de tipo de instalaciones
    d) Salídas de emergencia
    e) Escaleras o gradas de emergencias
    f) Pasillos de emergencia
    g) Señalización
    h) Puntos de encuentro
    i) Botones de Pánico
3. Datos de la Boleta de Deposito Bancario
Número de Operación Fecha de Deposito
Monto del Deposito Adjuntar Comprobante (Fotografia)
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