Cuenta Bancaria - Banco Unión "10000041958478 - Policía Boliviana Bomberos"
Formulario Único de Declaración Jurada -
FORM-DNB-06
CODIGO DE SISTEMA:
DECLA-JUR- 4347
1. Datos Generales
Nombre o Razón Social
Fecha de Solicitud
NIT
Ciudad
Dirección de la Oficina
Nombre del Responsable Legal
Número de C.I.
Departamento
--Seleccionar--
LA PAZ
ORURO
POTOSI
TARIJA
CHUQUISACA
COCHABAMBA
SANTA CRUZ
BENI
PANDO
Provincia
Municipio
Teléfono Oficina/Celular
Correo Electrónico
Nombre del Personal que elaboro el Plan de Emergencia
2. Contenido del Plan de Emergencia
Nivel de Riesgo
--Seleccionar--
Bajo
Mediano
Alto
Tipo de Infraestructura de acuerdo al titulo 4to. SIPPCI
El plan de emergencia a la presente declaración jurada cuenta con los seguientes puntos, mismos que actualmente están implementados en la empresa
Contenido Técnico
1. Plano de diseño de sistemas de prevención y protección contra incendios - SIPPCI
2. Plan de Emergencia
a) Plan de Evacuación
b) Brigadas de emergencia
c) Clasificación de tipo de instalaciones
d) Salídas de emergencia
e) Escaleras o gradas de emergencias
f) Pasillos de emergencia
g) Señalización
h) Puntos de encuentro
i) Botones de Pánico
3. Datos de la Boleta de Deposito Bancario
Número de Operación
Fecha de Deposito
Monto del Deposito
Adjuntar Comprobante (Fotografia)
DECLARACIÓN JURADA:
En mi condición de empleador y/o representante legal de la empresa, institución, pública o privada antes señalada, de acuerdo a los previsto
en el articulo 1322 del Código Civil, declaro que los contenidos técnicos implementados y detallados en la presente declaración, son verídicos y fidedignos; en caso de
evidenciarse actos de modificación, alteración, falsificación entre otros en la presente Declaración Jurada y de producirse algún tipo de incendio debido a la falta o inadecuada implementación de las medidas de prevención proteccón contra incendios y seguridad humana, procedera a imponer las sanciones que correspondan conforme a normativa vigente.
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ENTREGAR EL PRESENTE FORMULARIO DEBIDAMENTE LLENADO Y FIRMADO A LA DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE SU JURISDICCIÓN